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头痛治疗的诀窍:辨证!

2017-07-21    叶应阳

女,42岁。
主诉:头痛反复发作20余年,加重2天。
刻诊:左侧颞部搏动样疼痛,持续2天不能缓解,可因情绪激动、噪音、强光而诱发或加重,于黑暗安静环境中或休息或服用布洛芬后则能稍好转,与月经周期无关。如此发作已有20余年,每一到两月发作一次,此次头痛最为厉害,服用布洛芬后仅可缓解4、5小时。光此一症,别无不适。
查体:触疼痛部位无麻木无疼痛,亦未见皮疹,神经系统查体未见阳性体征。舌淡稍暗,苔白稍厚。脉缓稍涩。
思辨:《医林改错》血府逐瘀汤:“查患头痛者,无表症,无里症,无气虚、痰饮等症,忽犯忽好,百方下放,用此方一剂而愈。”此方之用法得田时雨教授传授后,若辨证准确,屡试屡效。
处方:柴胡,桔梗,怀牛膝,枳壳,红花,桃仁,川芎,当归,生地,赤芍,甘草。3剂。
患者见我年轻,似有不信,问曰,一剂药十元不到,真能奏效?吾笑曰,3剂可见真假。
果真服方2剂痛减,3剂痛除。患者前来欣喜称谢。吾笑曰,当谢吾师,非当谢我。
后作丸剂连服1月,此后半年竟未发作。
头疼连项案
女,29岁。
主诉:头痛连项3天。
刻诊:患者长期坐办公室,近日出现后枕部头痛,痛连后项,伴颈肩酸痛。光此一症,别无不适。
查体:神经系统检查未见异常。颈肩部肌肉僵硬。舌淡红,苔薄白,双脉细弦,尺肤凉。
思辨:风寒湿三气结滞足太阳经也。
处方:葛根30,桂枝10,白芍10,生姜5片,大枣30,炙甘草6。5剂。
针刺:双颈百劳,双风池,双肩井;并简单松解颈部肌肉。针刺后症状稍缓解。
嘱患者必须每天行颈腰部锻炼,不可久坐不动。
多日后路上偶遇患者,问及病情。曰遵嘱服药锻炼,已无不适。
头胀昏痛案
男,37岁。
主诉:头胀昏重2月余。
刻诊:2月前无明显诱因出现头部困重感,伴头胀,两侧太阳穴处尤甚,腰膝困重,易怒,心烦,口渴喜饮,无冷热偏好,到秋冬则四肢湿冷。纳可,小便正常,大便不成形。舌尖红,舌质淡,苔黄厚腻,双脉细弦。BP:90/70mmHg。已用半夏泻心汤、香砂六君汤、半夏白术天麻汤加减,效果不佳。苔厚腻仍不退。
思辨:前独治脾胃,效果不佳,故尝试改从肝肾治脾。此患者头胀昏痛且易怒,是肝阳上亢之象,并有腰膝困乏是肾虚之象,且脾在肝肾之间,不能独善其身,肾虚水湿不出郁在脾中,肝阳横克,变生热象,湿热再进一步困滞气机,故头胀昏痛其本质为水不涵木,复有湿热中阻气机,以致上气不足。故治脾无效时,可反求于肝肾。此时不治脾时反治脾,肾水健行湿可除,平肝克火脾可运。脾运湿除,再行益气升清之法则无碍矣。
辨证:湿浊中阻
处方:知柏地黄汤合四妙散加减
生地15,山萸肉5,淮山20,泽泻20,
茯苓20,丹皮5,栀子5,薏仁20,
杜仲10,苍术10,白术10,川芎5,
白芷10,黄柏10,石决明(先煎)30,川牛膝15
五剂,水剂煎服,日一剂,分温两服。
五剂后,厚腻苔基本退却,仅余舌根苔稍厚而不腻,舌尖之红亦退。头胀头重感减轻一半。因湿浊退去,可以进补,续用小剂半夏白术天麻汤升其清阳。
姜半夏6,白术10,天麻10,黄芪10,防风5,苍术6,神曲5,陈皮6,党参10,炙甘草6。五剂后患者诉症状好转9成,再进5剂停药。