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叶应阳医师系列医案:失眠,是身心的反馈

2017-07-25    叶应阳

 案一
 

女,27岁。
主诉:睡眠不佳1周。
刻诊:神疲。入睡难,常需辗转1小时方能入睡,睡后易醒,醒后能再睡,睡眠质量差。白天易烦躁且疲惫,易口干,纳可,二便调,余无不适。追问曰,工作繁忙,难顺心,压力大。面颊虽红而晦,舌淡红苔薄白,双脉缓重按有力,尺肤无郁热。
思辨:此因多思而触心肝,懊恼成怒,怒使气上且神魂不归。诸神归藏方能安睡,处方以诸沉潜收敛安宁之药,无热像不需过分清热,仅加枯泻肝热之夏枯草。

处方:龙骨15,牡蛎15,炒枣仁15,浮小麦30,
茯神30,夜交藤30,甘草15,合欢皮30,
麦冬10,五味子10,夏枯草15。
并用无为无争之言指引之。
十余剂后,睡眠恢复,质量良好,工作压力减轻。故停药即可,不必再服。

 

 

案二

男,43岁,形体壮实。
主诉:睡眠不安多年。
刻诊:神定。睡眠辗转不安,易醒,醒后能再睡。近一周睡眠质量下降,睡后如未睡一般。且近期测血压偏高,最高达168/90mmHg,遂来诊。偶发头晕,稍作即缓,无头痛,无心烦,无心悸,无胸闷,纳食皆可,二便调,余无不适。舌淡红,苔黄白稍厚。双寸关滑稍数,尺弱。BP:150/100mmHg。
思辨:从脉知,热郁于里,气聚于上。故当清而降之,神魂可归。

处方:桑叶10,桑葚15,天麻15,钩藤15,
杜仲15,牛膝15,石决明15,益母草15,
珍珠母15,夏枯草10,苍术6,甘草6。
五剂,日二服。
五剂后患者未来复诊,而其妻来求诊,故问病情如何,喜告目前血压稳定,睡眠未见辗转。

 

 案三

女,38岁,体型高瘦。
主诉:失眠多梦近1月。
现病史:患者素体虚寒瘦弱,1月前因家人离世后神思忧恐,每于夜间梦境梦见离世亲人与之对话,战战兢兢,以至睡眠易惊易醒,每日皆畏惧入眠。失眠日久,白日浑浑噩噩,神不守舍,注意力不能集中。前医已用大剂益气补血安神之药治之,效果不佳。
刻诊:神怯。面容显憔悴,无华,少气,偶有心悸胸闷,疲倦,纳食不香,胃脘隐痛,大便无便意,约3日一行。双脉沉细稍紧。
思辨:此因惊恐而得病,病在心肾,久则由思伤脾。辨证不难,然治之不易。先以常规方剂以试病之深浅。患者体弱,不宜重剂,先投轻剂治之。
辨证:湿浊中阻
 

处方:龙骨15,牡蛎15,炒酸枣15,浮小麦30,
夜交藤15,炙甘草15,茯神30,黄芪15,
白术15,当归6,远志10,巴戟天15,
姜半夏10。
五剂,日两服。并嘱患者细思对往者有何未尽责之处,当认真处理,方可解开心结。
五剂后服之无效,虽胃腕已舒,然睡眠如旧。

 
思辨:此惊恐伤肾,神志不定,又加之气血不足,脏腑虚寒,阴邪过盛,神不归脏。治之当温其脏腑,重镇其神,强其肾气。前方不效,因用药不准,安神力强,然温补脏腑及强肾之力不足。

更方:黄芪30,当归10,白术15,茯苓30,
川芎10,白芍10,熟地30,肉桂(后下)5,
党参15,炙甘草6,酸枣仁15,巴戟天15,
枸杞子15,远志10,石菖蒲10,龙齿(先煎)30。
五剂,服之精神转佳,然睡眠仍易惊易醒易恐。

再更方:生晒参10,桂枝10,白芍10,干姜5,
大枣15,龙骨(先煎)30,牡蛎(先煎)30,
茯神30,姜半夏10,竹茹5,石菖蒲5,
远志10,巴戟天15,五味子5,生萸肉10。
五剂,日两到三服。
五服尽,渐能深睡,觉神志稍定。随后守方1月余,睡眠好转。

 
思之:五脏之神各有归藏,目者命门也,张目则神出,闭目则神入。神不得入者,或因脏寒、脏虚、邪聚于脏,或因神虚、神乱、神惊、神狂、邪扰者。治之当辨神病脏病,何神何脏,脏由营卫而满、精气而充,神从营卫而走、脏气涵养,方药随证变随症调,必切其证而治之,方能收效。治失眠似易也难,似难也易,易在病机辨析、辨证之法,难在变方切证、解开心结,故医患皆不可急躁。